В 2019 году Министерство здравоохранения намерено продолжать реформировать медицинский сектор. После изменений в сфере оказания медпомощи на первичном уровне, чиновники намерены реформировать работу больниц и медучреждений специализированной помощи. Что именно ждет украинцев в амбулаториях и больницах, какие новые программы разрабатывает Минздрав, и с какими сложностями столкнется реформа в следующем году - в материале РБК-Украина.
Семейное звено
В 2018 году в Украине стартовала полномасштабная реформа системы здравоохранения. Чиновники начали ее проведение с первичного звена оказания медпомощи – то есть с терапевтов, педиатров и семейных врачей. Украинцы получили право свободно выбирать для себя доктора, который будет оказывать медпомощь им или их детям на первичном уровне.
Для этого пациенты должны были заключить с врачами декларации. Эти документы необходимы для того, чтобы украинская система здравоохранения перешла на новые правила финансирования – не по принципу наличия коек в больницах, а на основании нормы "деньги ходят за пациентом". Если раньше врачи и медсестры получали одинаковую зарплату, то теперь их доход стал зависеть от того, сколько деклараций с ними подписали граждане. Деньги за таких пациентов медучреждения получают от Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ).
На 18 декабря более 23 млн человек подписали декларации о выборе своего семейного врача, сообщил на одном из недавних заседаний правительства премьер-министр Владимир Гройсман.
Добившись таких результатов, в Минздраве решили продолжать реформу первичного звена. В пресс-службе Минздрава сообщили, что с 2019 году все учреждения, оказывающие первичную медицинскую помощь, будут получать оплату за предоставление медицинских услуг только по договорам с НСЗУ. Принцип "деньги следуют за пациентом" заработает во всех коммунальных медучреждениях, где работают семейные врачи, терапевты и педиатры.
Для того, чтобы получить средства от НСЗУ, им необходимо было избавиться от статуса бюджетных учреждений, и стать коммунальными некоммерческими организациями. Такой статус позволит амбулаториям и поликлиникам самостоятельно распределять средства от НСЗУ за предоставленные пациентам услуги первичной медпомощи, без согласования бюджетов с местными властями.
В Минздраве уверяют, что финансирование медучреждений, которые в 2018 году заключили договора с НСЗУ, выросло почти в два раза по сравнению с финансированием за счет местных субвенций. В результате семейные врачи, терапевты и педиатры, подписавшие оптимальное количество деклараций с пациентами, могут получать зарплату на уровне от 16 - 18 тыс. гривен.
В госбюджете на 2019 год на оплату услуг первичного звена НСЗУ заложено 15,2 млрд гривен. Правда, при этом ставка за одного пациента останется на уровне 2018 года – 370 гривен.
В пресс-службе Минздрава говорят, что в следующем году у семейного врача, терапевта и педиатра появятся дополнительные инструменты работы. Речь идет, прежде всего, о ведении электронных медицинских записей, связанных с обращением пациента к врачу первичной медицинской помощи: причины обращения, аллергии и прививки, результаты измерений, диагноз, назначенное лечение и так далее.
Также на 2019 год в электронной системе здравоохранения появятся электронные направления на диагностику или консультации узкопрофильных специалистов, электронные рецепты на "Доступні ліки" и электронные больничные. В Минздраве обещают, что электронные инструменты не будут копировать "бумажные" бизнес-процессы, а даже некоторые упростят, например, получение больничного.
Бесплатная диагностика
С июля 2019 года, согласно планам министерства, в Украине заработает программа "Бесплатная диагностика". В рамках этого проекта семейный врач, терапевт или педиатр получат возможность выдавать пациентам направления на диагностические исследования. Для пациента они будут бесплатными, поскольку их стоимость полностью оплатит НСЗУ.
По расчетам Минздрава, эти медицинские услуги обеспечат до 80% всех потребностей врача "первички" по диагностике различных видов заболеваний внутренних органов.
Пациент сможет бесплатно пройти обследование внутренних органов, сердца, легких и наиболее распространенных видов онкологии у мужчин и женщин. Бесплатными станут более 50 диагностических услуг: анализы, несколько видов рентгенов и маммография, несколько видов УЗИ и эхокардиография сердца, исследования новообразований, а также эндоскопические операции одного дня.
В Минздраве пояснили, что для этих исследований пациентам не нужно будет самостоятельно покупать шприцы, перчатки, вату или пленку для рентгена. Все эти расходы будут учтены в тарифе и оплачены НСЗУ. При этом по программе "Бесплатная диагностика" смогут работать как коммунальные, так и частные диагностические центры. Пациент сам выберет, куда обращаться.
Начинаем с проекта
В то же время к реформе вторичного звена оказания медпомощи, то есть больниц, в Минздраве решили подойти с осторожностью. Для этого сначала в Полтавской области будет проведен пилотный проект, в рамках которого будет отрабатываться механизм оплаты услуг по принципу "деньги следуют за пациентом". В пресс-службе Министерства финансов объяснили, что этот регион лучше других подготовлен к реализации "пилота". На этот проект в госбюджете на 2019 год предусмотрен 1 млрд гривен.
По данным пресс-службы Минздрава, в марте 56 больниц Полтавской области заключат договора с НСЗУ. С 1 апреля они начнут финансироваться по усовершенствованной модели выплат: 40% финансирования будет направлено в виде платы за оказанные медуслуги в стационаре, а 60% - за счет медицинских субвенций. Но в рамках пилотного проекта полученные средства за оказанные медуслуги будут учитываться как премии, а не оплата по тарифам за пролеченные клинические случаи.
Полноценная реформа на вторичном и третичном уровнях, то есть высокоспециализированном уровне оказания медпомощи, стартует только с 2020 года. Для этого планируется разработать программу медицинских гарантий, в которой будет определен конкретный перечень бесплатных услуг и лекарств на всех уровнях медицинской помощи. Она будет принята Верховной радой вместе с госбюджетом на 2020 год.
Доступные лекарства
Также на 2019 год запланирована реформа программы "Доступні ліки". В рамках этого проекта пациенты, например, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут бесплатно или с доплатой получать лекарства в аптеках. С 1 апреля эта программа перейдет в компетенцию НСЗУ. В результате подписывать договора с аптеками и возмещать цены будут не местные органы власти, как это происходит сейчас, а эта служба.
При этом переход на новую модель предусматривает обязательное внедрение электронного рецепта. Как следствие, с 1 апреля 2019 года лекарства по "Доступним лікам" будут отпускаться по номеру рецепта, который будет высылаться пациенту в виде смс-сообщения. После этого получить лекарства по рецепту можно будет в любой аптеке страны, не привязываясь к местности, где он был выписан. Всего в 2019 году на эту программу из госбюджета направят 1 млрд гривен.
Но в следующем году расширение перечня заболеваний, по которым будет действовать эта программа, не предвидится. Сейчас "Доступні ліки" действуют для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой и диабетом II типа (неинсулинозависимый). Они могут получить 261 препарат, из них 59 - бесплатно.
Впрочем, в Минздраве не теряют надежды на расширение программы в будущем. В частности, рассматривается возможность включить в нее лекарства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, от депрессивных расстройств, хронических обструктивных воспалений легких, антибиотики широкого спектра, обезболивающие препараты (в том числе для паллиативной помощи), стероидные и нестероидные противовоспалительные медикаменты.
Риски остаются
И врачи, и эксперты уверены, что медицинская реформа в стране будет продолжаться и в последующие годы. "Многие процессы необратимо запущены, поэтому их будет сложно остановить. К примеру, уже создана Национальная служба здоровья, которая уже показывает позитивные результаты. Набирает обороты "Центр общественного здоровья", - говорит председатель правления общественной организации "Родители за вакцинацию" Федор Лапий.
Единственное опасение, которое высказывают эксперты, связано с политическими процессами в стране. "Я боюсь следующего года по одной-единственной причине – это год выборов. Поэтому вполне возможно, что будут отмечаться как дискредитация, так и саботаж проведения реформы на местном уровне. Скажу больше, саботаж уже отмечается. Позиция многих властей на местах заключается в следующем – лишний раз не делать никаких телодвижений", - поделился Лапий.
Один из основателей Украинского медицинского экспертного сообщества Дмитрий Подтуркин ожидает, что в следующем году на первичном уровне оказания медпомощи в некоторых регионах может отмечаться не повышение, а, наоборот, падение доходов семейных врачей, терапевтов и педиатров.
"В первом полугодии 2019 года за каждого пациента, которые не подписали декларации, амбулатории будут получать по 120 гривен вместо 240 гривен, как это происходило во втором полугодии 2018 года. Несмотря на победные заявления о невиданных успехах приписной кампании, есть регионы в которых это далеко не так. И одним из таких регионов является Киев", - рассказал Подтуркин.
По его словам, сейчас в Киеве заключено около 1,4 миллиона деклараций пациентов. "Это меньше половины от официально проживающих, и только около трети от реального населения. И стимулов заставить людей заключить декларации в столице с ее развитой частной и ведомственной медициной практически нет. В результате, уже сейчас в Киеве случилась парадоксальная ситуация с реальным сокращением объема финансирования "первички" и зарплат медиков", - говорит эксперт.
Кроме того, Дмитрий Подтуркин обращает внимание, что выделяемых на проект "Бесплатная диагностика" средств очень мало. "На него выделяется два миллиарда гривен. А это только около 50 гривен на одного человека на полгода действия программы. Это мизер. Это меньше половины стоимости одного общего анализа крови или мочи, или четверть самого дешевого исследования УЗИ", - рассказывает он.
Вместе с тем, не все считают верным упрощенно подходить к таким расчетам. "Я бы не говорил, что на каждого пациента будет выделено именно по 50 гривен. Многие украинцы ведь не будут обращаться за помощью, - говорит Федор Лапий. - Но зато за бесплатной диагностикой смогут обратиться те, кто в ней нуждается. Это поможет выявить возможные заболевания на ранней стадии. Это то, чего не было раньше, а теперь это стало возможным".
Но небольшая сумма на "Бесплатную диагностику" не основная проблема, продолжает Дмитрий Подтуркин. "Средства по программе "Бесплатная диагностика" смогут получать только автономизированные поликлиники. Но такие малые суммы не будут стимулировать их переходить из статуса бюджетных учреждений в статус автономизированных, - рассказывает он. - Ведь, фактически, средства по программе "Бесплатная диагностика" будут только приработком у поликлиник, а большую часть средств они должны будут вынуждены по-прежнему получать от местных органов власти".
Но для этого им необходимо будет заключить договора на медобслуживание населения с местными органами власти, продолжает Дмитрий Подтуркин. "Но Минздрав до сих пор не разработал соответствующие типовые договора. Кроме того, даже если такие договора и будут выработаны, то не стоит сбрасывать со счетов возможную инертность местных органов власти при подписании этих документов с поликлиниками, - рассказывает он. - В результате, поликлиники получат кучу головной боли с документацией, а "пряника" – существенной прибавки финансирования, как это произошло на уровне амбулаторий, не произойдет".
Кроме того, в 2019 году возможны сложности и в сфере вакцинации. Федор Лапий обращает внимание, что частные клиники и частнопрактикующие врачи могут столкнуться с проблемой с доступом к бесплатным вакцинам для своих пациентов в следующем году.
"Многие из них стали подписывать декларации с пациентами. Среди прочего, они обязаны проводить бесплатную вакцинацию в соответствии с календарем прививок, - рассказывает он. - Но система распределения вакцин в Украине устроена таким образом, что в районе, как правило, их получает и занимается хранением районная центральная больница. И тут возникает вопрос – а почему она должна получать и хранить вакцины для частного сектора?"
По мнению Федора Лапия, решение этой проблемы лежит на плечах местных властей, которые должны найти взаимоприемлемый механизм распределения препаратов. "В зависимости от того, как они это сделают, так и частный сектор медицины получит доступ к бесплатным вакцинам", - говорит он.
Возможны сложности и при проведении пилотного проекта в Полтавской области. Эксперт по медреформе Зоряна Черненко считает, что перед началом реформирования вторичного уровня, в том числе перед началом пилотного проекта, необходимо хорошо подготовиться.
"Необходимо изучить потребности населения в том или ином виде помощи, сколько и где необходимо врачей, и только потом распределять средства. Если будет сделано так, как это произошло на первичном уровне, когда без подсчетов просто направили 20-30% от медсубвенции на первичный уровень, то это может привести к трагическим последствиям для вторичного уровня. Но я надеюсь, что в Минздраве подойдут к этому вопросу взвешенно", - заключает она.