Каждый год сотни тысяч украинцев умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. О проблемах и достижениях украинской кардиохирургии, «платных» операциях и перспективах трансплантологии с корреспондентом ForUm`a беседовал директор Национального института сердечно-сосудистой хирургии имени Н.М. Амосова НАМН Украины Василий Лазоришинец.
- Недавно в сети появилась новость о том, что Институт Амосова собираются закрыть. Позже она была опровергнута. Как Вы прокомментируете эту ситуацию?
- Вышло так, что Национальная академия медицинских наук профинансировала зарплату для Института только на 47%. А с учетом повышения «минималки» до 3 200 гривен, получилось, что все наши 1 100 сотрудников были обеспечены зарплатой аж на 27%. На медикаменты и питание нам не выделили ничего, на коммунальные платежи - 18% от требуемого. Мы начали поднимать шум, обратившись вначале в Академию наук, потом в Министерство финансов, потом в Верховную Раду, Кабмин, СНБО, к Президенту Украины. Видимо, кто-то из наших «друзей» решил воспользоваться этими трудностями, и объявил, что Институт Амосова закрывается.
Мы это опровергли. Институт продолжает работать. Только за январь мы проконсультировали около 3000 пациентов в институте, 34 пациента были проконсультированы на выезде и выполнили 344 операции на сердце. Но в этой ситуации была и другая сторона медали. Если раньше мы принимали на лечение по 30-50 пациентов в день, то после у нас начали госпитализироваться по 85-100 человек. Наверное, люди спешили прооперироваться, пока есть такая возможность.
После наших обращений Министерство финансов решило сделать перенос бюджетных средств со второго полугодия на первое, чтобы мы могли выплатить зарплату. Также нам выделили немного медикаментов, на 250 тысяч гривен в месяц. Хотя расходные материалы на одну операцию обходятся примерно в 120 тысяч гривен. Но это позволит нам закупить наркотические препараты, кислород, лечебные газы.
- Как тогда оперировать при таком финансировании?
- В предыдущие годы ситуация с финансированием была не лучше, но нам хотя бы давали деньги на заработную плату сотрудникам. Конечно, приходилось сокращать штаты, но все равно зарплату мы могли выплачивать в полном объеме. Это позволяло сохранить тех людей, которые нужны для выполнения оперативных вмешательств и сотрудников, которые ведут научные исследования.
- Сколько операций в год вы проводите?
- Около пяти тысяч. Речь идет именно о «полноценных» операциях, а не о стентировании. В прошлом году мы выполнили 4 300 «настоящих» операций и около 3 тысяч интервенционных вмешательств. В том числе 800 операций провели детям с врожденными пороками сердца, от новорожденных до подростков.
То есть, если не финансировать Институт Амосова, каждый год под угрозой оказывается жизнь примерно 5 тысяч украинцев.
- Получается, что большинству пациентов приходится самостоятельно платить за операции. Расскажите, какие расходы покрываются за счет бюджета, а какие – из кармана пациента?
- Бесплатной медицины нет нигде в мире. В прошлом году Академия медицинских наук выделила нам на изделия медицинского назначения и медикаменты 54 миллиона гривен. За них мы смогли обеспечить около 1000 оперативных вмешательств, примерно 20% от общего количества. Это были операции для детей, участников АТО, инвалидов, а также экстренные операции, когда некогда было ждать, пока пациент что-то купит.
Еще на 25 миллионов гривен у нас были «поставки из регионов», когда пациенты из других областей приезжали со своими клапанами, оксигенаторами и так далее. И приблизительно на 150 миллионов гривен пациенты закупили медикаментов и расходников для операций.
Дело в том, что сегодня пациент саму медицинскую услугу не оплачивает. По действующему законодательству, мы имеем право получать оплату за такие вещи только от государства, или от страховых и юридических компаний. Пациент тратит деньги только в аптеке, на закупку необходимых лекарств. Приходит с ними в больницу, где ему бесплатно оказывают медицинскую помощь. Выходит, он платит только за расходные материалы для операции и лечения.
Сейчас Министерство финансов вместе с НАМН инициирует пилотный проект, чтобы пациент мог платить Институту именно за комплексную услугу. Разработана методика проведения расчета ее стоимости. В проекте участвуют четыре института: наш, Институт Шалимова, Институт Стражеска и Институт Ромоданова. Если пилот пройдет успешно и будет принят соответствующий закон, мы получим некий прообраз страховой медицины.
- Поговорим о научной деятельности. Какие новые методики, операции внедрены в Институте в последнее время?
- Наша научная работа греет мне душу. В прошлом году у нас было 88 научных статей, 38 из которых опубликованы в европейских и американских изданиях. Наши сотрудники много ездят по миру, делают доклады.
Из инноваций у нас есть, например, хирургия ишемической болезни на работающем сердце. Мы провели 10 тысяч таких операций с летальностью 0,4%, что в 3-4 раза ниже, чем в США. Второе направление – это хирургическое лечение инфекционного эндокардита. Оно требуется, когда из-за инфекции изнутри «выгнивают» клапаны сердца. Поэтому нужно убрать инфекцию, заменить клапан или провести на нем пластическую операцию. Мы имеем около 4 тысяч таких операций с летальностью 2%, в Европе и мире этот показатель составляет от 5,5% до 15%. Все наши результаты подтверждены научными публикациями.
В 2016 году мы достигли феноменальных результатов по хирургическому лечению аневризмы аорты. Без операции 90% пациентов с такой патологией умирают. Нам удалось достичь летальности в 0,5%, когда во всем мире это 4-8%.
Кроме того, мы выполняем много операций эндоваскулярным путем. То есть, без разреза грудной клетки. Специальная система доставки заводится к сердцу через бедро. С ее помощью закрываются дефекты межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, боталлов проток. В прошлом году мы провели около 40 вмешательств при сужении аорты, без полноценной операции. Много эндоваскулярных операций проводим пациентам с аневризмой аорты. Они, конечно, очень дорогие, но в прошлом году их у нас было 12 таких операций.
Наши специалисты выполняют и гибридные операции. Например, при аневризме аорты все сосуды, идущие от головного мозга, собираются воедино, пришиваются практически к аортальному клапану восходящей аорты. После этого в аневризму вставляется стент, чтобы сформировать нормальный размер сосуда. В таком случае сосуды сшиваются хирургическим методом, а вторая часть операции выполняется эндоваскулярно.
У нас есть практика симультанных операций, когда одновременно оперируют, к примеру, поврежденное раком легкое и сердце.
Мы занимаемся и акушерской кардиологией. Это абсолютно новое направление, которое высоко оценили в мире. Практически никто не знает, что делать с беременными женщинами с врожденным пороком сердца. За прошлый год мы проконсультировали 470 таких пациенток, 80-ти из них оказали медицинскую помощь, и даже провели 26 оперативных вмешательств.
Приведу пример. Если у беременной пациентки есть поражение клапана сердца, операцию выполняет мультидисциплинарная команда. Кардиохирурги работают с сердцем, а акушеры следят за состоянием здоровья плода. После этого она благополучно рожает. У нас были и тяжелые случаи. Однажды мы наблюдали будущую маму. Ей пришлось сделать кесарево сечение, акушеры забрали ребеночка, а бригада кардиохирургов сразу приступила к выполнению операции на сердце. Если бы эта пациентка находилась далеко от Института, ее бы просто не успели спасти.
Аналогично действуем, когда тяжелые патологии сердца есть у будущего ребенка. Тогда женщина рожает у нас, и врачи сразу приступают к лечению новорожденного. Однажды был случай, когда у плода сердце давало 350-400 ударов в минуту. Это означает, что жизнедеятельность начала прекращаться. Маме срочно сделали кесарево, наши специалисты сразу заинтубировали ребенка, провели медикаментозное лечение и нормализовали сердечный ритм. Если бы его везли из любого роддома, этот ребенок не выжил бы.
- Украинские специалисты, в том числе и медики, востребованы в соседних странах, например, в Польше, Чехии. Замечаете ли Вы отток профессионалов за рубеж?
- Это естественный процесс, он давно идет. Я в 1994-м году впервые поехал на 6 месяцев на стажировку в США. И мне сразу предложили там остаться. Я спросил, кем буду там работать. Оказалось, что мне нужно было начинать и заканчивать операции, и все. Предлагали зарплату в 4 тысячи долларов. Да, в 94-м году это были большие деньги. Но для начала нужно было подтвердить знание языка, сдать 4 практических экзамена. После необходимо пройти 5 лет обучения в общей хирургии. И только потом можно поступать в резидентуру по кардиохирургии на 3 года. На то время мне было 34. Я посчитал, что в таком случае, может быть, к 50-ти я начну оперировать. А в Киеве до 50-ти лет я сделал 5 тысяч операций на сердце.
Я всегда был приверженцем того, что молодые специалисты должны учиться. Каждый год 2-3 человека из нашего Института ездят на учебу в европейские кардиохирургические школы. Мы так обучили уже человек 30, всего двое из них остались за границей. Хотя, другим тоже предлагали оставаться.
Да, отток специалистов неизбежен. У нас сейчас такие условия жизни, что, конечно, молодежь будет уезжать при возможности. Поэтому наша задача заинтересовать их, сделать так, чтобы они хотели работать здесь, могли учиться. Кардиохирургия такая отрасль, где постоянно приходится общаться с европейскими и американскими коллегами. Мы постоянно проводим совместные научные разработки, участвуем в гуманитарных проектах в других странах. Например, в Ираке, Иране, Ливии, Пакистане наши хирурги выполняли операции вместе с американцами. В середине 90-х я ездил оперировать в Минск. Тогда там только начинали делать операции на сердце детям. Потом была практика в Казахстане, в Сербии. Наши молодые специалисты регулярно ездят на такую практику. А американские кардиохирурги приезжают к нам. Это очень хорошее обучение.
На сегодня у нас работает один академик НАМН, три члена-корреспондента, 23 доктора наук, 52 кандидата наук. Таким научным потенциалом не может похвастаться ни один институт в Украине. Сейчас готовится 7 докторских диссертаций и 26 кандидатских. Я стараюсь, чтобы в каждом отделении было 2-3 человека, умеющих работать на самом высоком уровне. Это позволяет заинтересовать молодежь, потому и коллектив удается сохранить.
Скажу честно, за последние 5 лет от нас уехало 2-3 человека. Мы стараемся делать так, чтобы молодежь все же оставалась здесь.
- Как Вы оцениваете подготовку студентов в украинских медвузах?
- К большому сожалению, в плане кардиохирургии она хромает. В программе этой теме отведено около 30 часов на 5-6 курсах. Естественно, студенты многого не знают. Но есть выход: наши специалисты ведут занятия в Национальном медицинском университете. Раньше эти же занятия проводили теоретики, которые понятия не имели о том, как выполняется операция на сердце, когда ее надо выполнять, и кто это должен делать. На базе нашего Института работает 3 кафедры Университета им. Богомольца, 2 кафедры Киевской политехники (биоинженерия) и кафедра последипломного образования по хирургии сердца и магистральных сосудов. Мы подписали меморандум о содружестве со Студенческим союзом. Теперь студенты из всех медицинских вузов Украины сами собираются и ходят к нам на лекции по разным направлениям кардиохирургии. Раз в программе нет нужных знаний, значит, их должны давать мы.
- К слову, об обучении. Есть мнение, что после запрета ввоза литературы из России в Украине будет дефицит учебников, научных книг. Это действительно проблема?
- Я не считаю это большой проблемой. Молодой специалист, приходящий к нам на работу, должен знать 1-2 иностранных языка, как минимум. Фактически у нас все хорошо владеют английским, делают доклады, пишут публикации.
Я всегда ориентировался на Европу и США. Прогресс в украинской кардиохирургии начался после того, как наши специалисты стали обучаться в Америке, Германии, Австралии. Я являюсь членом Европейской Ассоциации кардиохирургов и Американской ассоциации торакальных хирургов Сотрудничая с ними, я ежегодно получал гранты на обучение в европейских госпиталях. Таким образом я несколько раз побывал в Британии, во Франции, в Италии, в Германии, Польше.
Я не считаю, что это какая-то большая потеря. Война есть война. Тем более, что мы больше пользуемся англоязычной литературой. Мы сами в состоянии писать учебники по кардиохирургии, что регулярно и делаем.
- В Украине давно обсуждаются изменения в законодательство, регулирующие трансплантологию. Насколько от этих законов зависит кардиохирургия?
- У нас хороший закон о трансплантологии. Единственное, чего в нем не хватает – презумпции согласия. Нам нужно менять ментальность! В первую очередь это касается депутатов, которые ничего не понимают и говорят, что после введения презумпции согласия у нас будут «убивать на органы». Так могут говорить только люди, которые очень далеки от трансплантологии.
Начинать необходимо с координации действий, одна только система здравоохранения не может решить все проблемы. Нам нужны хорошие дороги, нужен санитарный транспорт, которого сейчас нет. Возьмем, к примеру, пересадку сердца. У хирургов есть максимум 4 часа на то чтобы взять орган у донора, пересадить его и запустить. Как в таких временных рамках можно довезти это сердце из Ужгорода в Киев, или из Донецка в Киев? Когда я был в США, мы летали на забор сердца на реактивном военном самолете. Потому и необходима координационная служба, которая занималась бы этими вопросами. Плюс должна быть и организация. В этом процессе должны быть задействованы МВД, МЧС, Мининфраструктуры.
В Белоруссии закон о презумпции согласия был принят в 2007-м году. Первые пересадки начали делать в 2009-м. Сейчас они уже выполнили порядка 250 пересадок сердца. Недавно начали делать такие операции иностранцам. У них есть специальное постановление правительства, про координацию трансплантологии. Если любой врач знал о потенциальном доноре, но не сообщил об этом в координационный центр, то он может понести наказание за халатность и неоказание помощи, как минимум четверым пациентам. Ведь он «упустил» сердце, печень и две почки.
Но пока украинцы платят по 120 тысяч долларов за операцию в Белоруссии. У нас в Институте есть бригада врачей, которые ведут пациента до и после пересадки за границей. У них было более 100 пациентов. Человека готовят к трансплантации у нас в Институте, потом мы отправляем его в Минск в сопровождении наших врачей. По возвращению такого пациента тоже ведут наши доктора, которые консультируются с белорусскими коллегами. Опыт у нас есть. Дайте закон, дайте возможность получать донорские органы! Операция по пересадке сердца ведь несложная, она существенно проще многих других, которые мы выполняем…
- Сколько примерно людей стоит в очереди за донорским сердцем?
- По разным расчетам 1-2 тысячи человек в год. Около 80% из них умирают в течение года, не дожидаясь пересадки. Другой методики лечения для них не существует.
- А как же рассказы о покупке органов на «черном рынке»? Можно ли так сделать пересадку?
- Что касается сердца и печени, то это нереально. Были какие-то разговоры о почках. Есть страны, где можно делать трансплантацию почки от неродственного донора. Во всем мире это запрещено, донорами могут быть только родственники. Исключение – Азербайджан, и еще несколько стран. А все остальное – это пустые разговоры в пользу бедных.
Я уже говорил, что на пересадку сердца есть максимум 4 часа. И это все. Причем по украинскому закону, забор и трансплантация органа не могут производиться в одном учреждении. К примеру, в 2015 году мы готовились к трансплантации сердца. У молодого парня была зафиксирована гибель мозга, его родители дали согласие на донорство. Тогда большой проблемой было найти место для забора органа. Оказывается, в Киеве есть только 3 учреждения, где это можно сделать: Александровская больница, Больница скорой помощи и Областная больница. Но все боятся это сделать, хотя знают, что нельзя взять сердце у одного человека и пересадить его другому, находясь на территории одной больницы, например, нашего Института. Мы должны где-то произвести забор органа, перевезти его сюда и уже здесь пересадить.
- Почему так?
- Считается, что это предотвращает торговлю органами. Такой порядок установлен постановлением Кабинета министров. Есть учреждения, имеющие право делать забор органов, и есть учреждения, которые могут проводить трансплантацию. Здесь речь именно о пересадке сердца.
- Да, но Вы сами сказали, что на все манипуляции есть только 4 часа...
- Да, мы даже думали о том, чтобы перевезти орган вертолетом. Но пока мы думали, родители донора изменили свое решение. Этот парень погиб где-то через 12 часов. Сердце не использовали. На тот момент у нас было три пациента, готовых к пересадке. Они только ждали органа.
- Какие сердечно-сосудистые заболевания чаще всего встречаются в Украине?
- Это атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. У нас примерно 9 миллионов пациентов с атеросклерозом, с гипертонической болезнью – около 11 миллионов. Дальше идут цереброваскулярные заболевания, инсульты. Каждый год мы фиксируем около 50 тысяч инфарктов миокарда, более 100 тысяч инсультов и больше 200 тысяч пациентов с острым коронарным синдромом.
От сердечно-сосудистых заболеваний каждый год умирает около 400 тысяч человек. То есть, ежегодно вымирает огромный город.
Но здесь нужно начинать, на мой взгляд, с профилактики. Общественное здоровье в первую очередь зависит от экологии, от состояния окружающей среды. Важно, какую воду пить, каким воздухом дышать, на какой почве выращивать продукты, которые мы едим. Второй фактор – образ жизни и порядок питания, то есть, то чем мы питаемся и как. Дальше идут вредные привычки, генетика. И только потом – система оказания медицинской помощи. А у нас и то плохо, и то плохо, а в последнее время еще и здравоохранение хромает.
- Кто сейчас больше всего в группе риска?
- Во-первых, мы знаем, что есть профессии, которые давно в группе риска: сталевары, шахтеры и так далее. Это не изменилось со времен СССР. Одно время в этот список входили и сельскохозяйственные работники, но сейчас такого нет.
Также в группе риска – мужская часть населения. По нашим подсчетам, украинские мужчины теряют по 31 году жизни из-за сердечно-сосудистых заболеваний. В Европе мужчина работоспособного возраста теряет 13 лет жизни. Выше показатели только в России – 32 года.
Кроме того, рискуют малоподвижные люди с избыточным весом, которые курят, употребляют алкоголь и наркотики, возрастом от 25 до 50 лет. У нас были случаи инфаркта миокарда в 22-23 года. Мы даже и не удивляемся, когда к нам с инфарктами приезжают пациенты чуть старше 30. На этой неделе были пациенты 33, 34 и 38 лет.
- Сейчас все же идет пропаганда здорового образа жизни. Это как-то влияет на заболеваемость?
- Знаете, на общую картину это вообще не влияет. Но, конечно, физические упражнения, бег, та же зарядка продлевают жизнь в среднем на 10-15 лет. Естественно, если человек постоянно этим занимается. С другой стороны, есть же и бодибилдеры, которые сами гробят свое здоровье, принимая разные препараты для увеличения мышечной массы. Тогда ведь увеличивается и масса сердца, а коронарные сосуды оказываются не в состоянии обеспечивать его кровью, а в итоге кислородом и питательными веществами. Потому все должно быть в меру.
- Стоит ли заниматься так называемыми кардио-нагрузками без консультации врача?
- Ко всему нужен взвешенный подход. Начинать стоит с консультации у семейного врача. Дальше нужно помнить, что, если во время физической нагрузки частота пульса превышает 150-180 сердечных сокращений, ее нужно прекращать. После 40 лет стоит раз в год делать электрокардиограмму, чтобы следить за состоянием сердечной мышцы. В принципе, поставить точный диагноз по одной кардиограмме нельзя, но заподозрить какие-то проблемы с миокардом и сосудами, можно. Еще нужно помнить, что если в сердце появляется боль, значит, сосуд закрыт больше чем на 70%, потому сердцу не хватает крови, кислорода и прочего. В мышце начинается кислородное голодание. Чтобы этого не допустить, нужно срочно делать кардиограмму или коронарографию.
В нормальном состоянии сердце не болит. Боли начинаются, когда сосуд закрыт на 70%. Когда он закрывается полностью, развивается инфаркт миокарда.
Наш коллега Антон Павлович Чехов когда-то сказал, что медицина — это так же просто и сложно, как и сама жизнь. На самом деле, медицина — это не только врачевание, но еще и особая философия, образ жизни.