Женское здоровье – тема интимная. Считается, что об этом говорить не принято и даже стыдно. И, возможно, потому даже в эпоху всезнающих поисковиков и социальных сетей эта тема обрастает вредными мифами, стереотипами и домыслами.
О том, чем вредны такие мифы, почему к беременности не стоит относиться как к хрустальной вазе, и зачем будущим мамам заниматься спортом, с корреспондентом ForUm`a беседовала врач акушер-гинеколог Наталия Лелюх.
- Последние несколько лет многие Ваши коллеги сетуют на то, что в разных сферах медицины пациентам часто ставят так называемые коммерческие диагнозы. Есть ли такое явление в гинекологии?
- Коммерческие диагнозы часто встречается на постсоветском пространстве. За многие годы и нашего советского существования, и за время независимости ситуация не сильно-то изменилась. Нужно что-то менять в обучении врачей, в обучении пациентов, в информационных потоках и так далее. Тогда что-то изменится на выходе.
Да, коммерческие диагнозы есть и в гинекологии. Коммерциализация диагноза означает, что кто-то из участников процесса имеет выгоду, финансовую, информационную или еще какую-то. В медицине выгодополучателями чаще всего являются врачи, фармкомпании, возможно, лабораторный бизнес. Ведь назначение ненужных обследований тоже означает растраты для пациента. Сам пациент, в первую очередь, страдает в финансовом плане. Но если человеку назначают ненужные препараты, лечение при несуществующем диагнозе или лекарства, которые принесут прибыль аптеке, но не улучшат самочувствие, то страдает еще и его здоровье.
В гинекологии коммерческим диагнозом можно назвать лечение так называемого маточного тонуса, чего нет нигде в мире. Также это «сохранение» беременности со всеми вытекающими обстоятельствами, лечение папилломавирусной инфекции (ВПЧ). Дело в том, что не существует противовирусных
препаратов для лечения ВПЧ и цитомегаловируса, но в схеме лечения их может быть по 12 штук. Это встречается чаще всего.
- Речь идет о препаратах с недоказанной эффективностью?
- Каждый раз по-разному. Я долгие годы с разрешения пациентов «коллекционирую» схемы лечения. Не для того, чтобы кого-то в чем-то обвинить, а чтобы понять, что я, возможно, делаю не так. Как правило, назначают несколько препаратов одной группы «чтобы точно помогло». Мол, если не поможет первое лекарство, то поможет второе. А если не поможет второе, то мы вдогонку дадим еще третье и так далее. Также назначают и препараты с недоказанной эффективностью, и препараты из группы антигомотоксической терапии, как их любят называть «Хелевские». Не скажу, что все они не помогают. Но и больших доказанных работ по их эффективности тоже, к сожалению, не существует. То есть, их можно назначать, но мы до конца не знаем, насколько это работает. Сюда же относятся фитопрепараты. И раз уж все ранее назначенное нарушило работу кишечника, то в схему добавляются лекарства для кишечника, а если нарушилась еще и работа печени, то добавляются и препараты для печени.
Выходит, что никто не знает, как реально действует такой «коктейль». Ни одна разумная фармфирма не проверяла подобное сочетание медицинских препаратов. Более того, не все из них известны за пределами нашей страны.
- Как украинки, в целом, относятся к собственному здоровью?
- Есть разница между жительницами мегаполисов, городов и деревень. Это связано с доступностью медицинской помощи. Женщины, живущие в деревнях, имеют меньше возможностей. Чтобы получить квалифицированную медицинскую помощь им часто приходится ехать далеко, тратиться на поездку. Это останавливает. Часто человек дожидается так называемого симптома первой бессонной ночи. Вот если ночь не поспал, тогда, может быть, поеду в райцентр на консультацию. Да и медицина у нас давно платная по факту.
- А какие мифы о женском здоровье самые популярные?
-Первый миф, что беременность – это хрустальная ваза. Он существует не только среди пациентов, но и среди врачей. Например, многие уверены, что беременной нельзя жить половой жизнью. Даже если она совершенно здорова, то все равно до 12 недель нельзя, потому что «ты же не хочешь навредить ребенку». Также считается, что беременным нельзя заниматься спортом, нельзя вести активный образ жизни. Это реальный миф, который действительно вредит. Потому что обездвиживание, «бережное хранение беременности» не ведет к здоровью.
Еще один миф, даже не миф, а последствия воспитания, гласит о том, что все разговоры о женском здоровье – это стыдно. Женщина терпит, никому не признается в том, что с ней происходит. Она может поплакаться подругам, но не спешит решать проблему. Опять же, незнающие близкие могут как-то не так себя повести, незнающий муж может не понимать, что происходит.
Есть очень много мифов о контрацепции, много мифов и мало знаний по поводу дней фертильности, периодов, когда женщина может забеременеть, а когда – не может. Много непонимания в вопросах питания, движения, непонимание, что секс – это хорошо, что двигаться – это хорошо. Мы об этом как бы знаем, но почему-то не используем эти знания.
- А как украинки относятся к контрацепции?
- Я не буду «рупором страны» в этом плане, потому что контингент моих пациенток достаточно специфичен. Я работаю в частной клинике среднего ценового сегмента, соответственно, не все женщины могут попасть ко мне на консультацию. Хотя, у меня есть и другой источник информации – «Женский клуб», с которым я много езжу по Украине и Белоруссии.
Женщины, которые интересуются своим здоровьем, достаточно осведомлены в вопросах контрацепции. Они понимают, что для них это важно, что аборт – это плохо. Более того, сейчас много верующих девочек, у них немного иное представление об аборте. Они стараются сделать все, чтобы не забеременеть внепланово, а забеременев – рожать, потому что другого пути для них не существует.
Все контрацептивы делятся на три группы: надежные, относительно надежные и совсем ненадежные. Бывает, когда я спрашиваю, чем пациентка предохраняется, она отвечает, что ничем. Стоп. «Ничем» - это значит, что все время не предохраняетесь, или практикуете прерванный половой акт? Ведь это тоже способ контрацепции, просто он менее надежен!
По моим наблюдениям, женщины, живущие в браке и имеющие ребенка, или не рассматривающие незапланированную беременность как проблему, используют естественные способы контрацепции в виде прерванного полового акта, изредка презервативов. Все же доверяющим друг другу партнерам презерватив не особо-то и нужен.
Замужние женщины, имеющие двоих и больше детей, хотят более надежного способа контрацепции. Они выбирают комбинированные оральные контрацептивы (КОКи) либо делают стерилизацию, перевязку маточных труб, не влияющую на гормональный фон. Но тогда женщина уже не сможет иметь детей естественным способом. Она сможет забеременеть и родить только при помощи ЭКО, потому что после стерилизации нет возможности для встречи сперматозоида и яйцеклетки. Женщины, которые пока не определились с партнером, применяют «двойной стандарт». То есть, они принимают КОКи для надежности и параллельно, учитывая возможность смены партнера, используют презерватив, чтобы ничем не заразиться.
Но есть и те, кто играет в «русскую рулетку», и предохраняется «календарным способом». Они верят, что якобы есть дни, когда женщина может забеременеть, и тогда они половой жизнью не живут. А если вдруг «пожили», используют «постинор». Это гормональные препараты для экстренной контрацепции, использовать их чаще, чем раз в полгода очень нежелательно, потому что в противном случае будут серьезные проблемы с менструальной функцией и с репродукцией в целом.
- КОКи какого поколения сейчас наиболее популярны?
- Сейчас, как правило, это третье-четвертое поколение. Препараты хорошие. Плюс, у них есть много положительных побочных эффектов. Потому они используются в косметологии, в эстетике. Например, от некоторых контрацептивов растет грудь, что приятно. Некоторые из них имеют действие на кожу, некоторые – снимают мигрени и ПМС. Конечно, нужно понимать, что положительный эффект уйдет, как только закончится прием препарата. Грудь, например, не совсем сдуется, но уменьшится. Но девочки этим пользуются.
- Как часто в Вашей практике женщины прибегают к стерилизации?
- Редко. Это, как правило, касается тех, кто пережил два и более кесарева сечения. После третьего кесаревого врачи предлагают стерилизацию. Если женщина убеждена, что не планирует иметь больше детей, она к этому прибегает. Крайне редко лапроскопическую перевязку труб делают те, у кого не было операций. Но это тоже, как правило, женщины, решившие, что двоих-троих детей им достаточно.
- Вы упомянули лечение гормональными препаратами. Поменялось ли у наших людей отношение к гормональной терапии?
- Люди с удаленной или неработающей щитовидной железой пожизненно принимают гормоны, без которых они просто не могут жить. Если ты не будешь их принимать, то будешь весить 150 килограмм, не сможешь двигаться и умрешь от слабоумия. Есть ситуации, когда человек не может обходиться без гормональной терапии.
А есть ситуации, особенно в гинекологии, когда гормональная терапия нужна, чтобы полностью или частично убрать все неприятные симптомы. Например, это такие диагнозы как эндометриоз, миомы, доброкачественные гормонозависимые заболевания. И тут уже у женщины, наверное, есть возможность выбора. Врач обязан предложить ей варианты существующей и доказанной терапии. А женщина может выбирать: она готова терпеть дальше, принимать гормоны либо сделать операцию. Этот вопрос всегда очень тонкий. Многое зависит от спикерских возможностей доктора.
- Где искать недостающие знания? Не женские форумы же читать…
- Наверное, «золотую середину» мы здесь не найдем. Дело в правильном подходе к информации. Например, я как водитель не обязана знать, как отремонтировать генератор. Я обязана знать правила дорожного движения, устройство своего автомобиля в целом и уметь доступно объяснить мастеру, что мне не нравится. То есть, не «вот эта штучка спереди у меня не светит», а «у меня есть проблемы с ближним светом в передней фаре». Хотя, на СТО уже нормально реагируют на «штучку». Точно так же и со здоровьем. Человек не должен искать в Интернете, как поставить диагноз или как его лечить. Это область специальных знаний. Просто так случилось, что в нашей стране возникло недоверие к врачам, и пациенты вынуждены что-то где-то искать.
Я сейчас не скажу, где найти нужную информацию. Все-таки лучше ищите хорошего врача, который ответит на ваши вопросы. А в Интернете лучше искать информацию о физиологии, о том, что происходит в организме, о каких-то гигиенических или медицинских новинках, чтобы потом расспросить о них специалиста. Все же неправильно выискивать информацию в сети или книжках, становясь для себя врачом. Лучше уж читать, приходить с этими знаниями к доктору, и уже ему задавать возникшие вопросы. Обязанность врача – разложить все по полочкам в вашей голове. Он должен сказать, что вот это глупость, а это – очень даже здорово.
В Интернете есть огромное количество самой разной информации, особенно на английском, который является международным медицинским языком. Хорошо, если человек может выйти на базы доказательной медицины, прочитать там что-то, пусть, чего-то и не понимая до конца, а потом задать врачу вопросы по этому поводу.
- Как Вы относитесь к идее ввести уроки полового воспитания в школе? Не уроки секса, а лекции о физиологии, гигиене, контрацепции и так далее?
- Я уже провожу такие занятия в нескольких учебных заведениях. В наших школах дается очень мало знаний о физиологии. И в семье, к сожалению, их тоже дают мало.
Такие уроки – это здорово! Девчонки сейчас немножко другие, они более смелые, более любознательные и менее зашореные. Все-таки, мамы этого поколения уже более свободные. На занятиях, которые я провожу с девочками 9-11 класса, хорошо видно, что есть вопросы, которые маме они никогда не зададут. А мне, человеку, который прочитал им двухчасовую лекцию о самом интимном и спокойно отвечает на любые вопросы, они их задают. И это очень важно.
Но кто это будет проводить – уже другая история. Под чьим контролем это будет проходить – тоже отдельная история. Пока я это делаю на добровольных началах, просто потому что по-другому нельзя. Конечно, если говорить о массовой системе обучения, то нужны преподаватели. А где взять тех, кто говорил бы об этом без ехидной усмешки, без каких-то ненужных подробностей, чтобы все было экологично и корректно? Это достаточно сложно. Сначала нужно построить систему обучения преподавателей, которые потом смогут что-то рассказывать детям.
- Есть ли запрос на такие уроки со стороны школьниц?
- Запрос есть даже больше со стороны родителей. Но мы все же сейчас говорим о мегаполисе. Я не знаю, как это происходит в Нежине, Чернигове, Сумах, в каких-то деревеньках под Житомиром. Я знаю только, как это происходит в Киеве.
- Любая женщина трепетно относится к беременности. Но и здесь есть много мифов и стереотипов. Школы для будущих родителей помогают разобраться в том, что происходит с ее организмом?
- Опять же все зависит от того, какая это школа и чему там учат. В городе с этим проще. Есть Интернет, есть возможность выбора. В деревне хуже в плане получения консультативной помощи, но проще с точки зрения отношения к процессу. Люди, живущие на земле, у которых есть скот, которые видят, как беременеют, вынашивают и рожают коровы, козы и другие животные, относятся к процессу беременности спокойнее, естественнее и не дергаются на каждую чешущуюся пятку или на «два раза закололо в боку».
В городе есть две крайности. Первая – это избыточно трепетное отношение к себе, как к хрустальной вазе. Вдруг что-то в боку закололо и все, я уже бегу в «скорую», срочно-срочно. И доктору ночью я позвоню, потому что не могу уснуть. Или я утром не сходила в туалет, вечером не сходила, потому ночью надо позвонить доктору и спросить, не запор ли у меня и что с этим делать. Это абсолютно реальные истории из моей практики. Гипернастороженность по отношению к собственному здоровью – это плохо. Я не знаю, как с этим справляться. Наверное, надо начинать с той же школы. Чтобы девочке объясняли, что у живого человека, и у беременного в том числе, все время что-то где-то происходит. И пятка может заболеть, и в животе может потянуть, и ухо может зачесаться. Просто есть физиологические процессы, которые сопровождаются определенными ощущениями, и ничего страшного в этом нет.
Вторая крайность – это отказ от любой медицинской помощи. Мол, я сама все знаю, я сама все чувствую. Отлично, знай и чувствуй, мы не имеем права навязывать тебе любую точку зрения. Но, к сожалению, в такой ситуации могут попадаться пропущенные серьезные заболевания и диагнозы, когда помочь уже сложно.
Выбирая школу для беременных , желательно понимать, что преподавать там должны люди с медицинским образованием. Также там ничего вам не должны продавать, никаких вещей, препаратов. Ничего не должно подаваться в формате догмы, «только так, а не иначе». Акушерство и гинекология – вещи вариативные. Что для одного может быть патологией, для другого будет нормой. Потому, наверное, я бы рекомендовала во время беременности заниматься с нормальным инструктором по фитнесу или йоге, то есть, заниматься собственным телом. А роды… это процесс древний. Ему нужно разрешить случиться. Научиться рожать невозможно, мы уже это умеем. Нужно просто разрешить себе родить, вот и все.
- Женщины разного возраста могут услышать от врача, что «чего ж ты не рожала, поздно тебе, ты уже старородящая». Как современная медицина соотносит возраст и репродуктивное здоровье женщины?
- Во-первых, у нас изменилась продолжительность жизни. По сравнению с тем, что было 200-300-500 лет назад, люди живут дольше. Но репродуктивный период жизни женщины не удлинился. От того, что женщины сейчас живут до 70 лет, их репродуктивный возраст не стал длиннее.
Как правило, этот возраст продолжается от начала первой менструации (12,5-13 лет средний возраст для Украины) и примерно до 45 лет. Да, у каждой женщины по-разному. Некоторые и в 52 менструируют и даже имеют овуляцию. А у некоторых, к сожалению, наступает синдром преждевременного истощения яичников, и у девочки в 28-30 лет прекращаются репродуктивные функции. Все индивидуально.
Конечно, если вы хотите иметь своего здорового ребенка, выношенного без медикаментов естественным путем, то лучше решить вопрос до 35-38 лет. Как говорят репродуктологи, желательно, чтобы первая беременность наступила до этого времени. Вопрос не в «старородящести». Вопрос в запасе, который дан яичникам. Каждая девочка рождается с определенным запасом яйцеклеток, который просто расходуется в течение жизни. Нужно понимать, что если у женщины были операции на яичниках, стимуляции овуляции, если она проходила курс ЭКО, то ее репродуктивный возраст укорачивается. Она ведь тратит больше яйцеклеток.
Я спокойно отношусь к беременным в 42-43-45 и даже 48 лет. Беременность – это всегда здорово, независимо от возраста. Но есть вопрос ресурсов. Сколько их нужно потратить, чтобы получить эту беременность? И есть вопрос вынашивания. Надо ли будет потом использовать какие-то репродуктивные технологии? Ну, и первые роды в 42, к сожалению, не всегда проходят легко. Хотя, все опять же зависит от женщины. В 42 можно быть в такой хорошей физической форме, как в 25 не бывает. Но все же не стоит откладывать рождение первого ребенка. Мы же не знаем овариальный запас женщины.
- То есть, нет методов диагностики, чтобы узнать, сколько яйцеклеток еще осталось?
- Нет. Мы можем только констатировать факт, что у конкретной женщины овариальный запас закончился либо подходит к концу. Но сколько у нее осталось, при норме на сегодняшний день, мы не знаем. И проверить это никак нельзя.
- Расскажите подробнее о йоге для беременных. Сложно представить, как ею можно заниматься на поздних сроках. Как найти инструктора, который грамотно поставит процесс и не навредит?
- У меня есть несколько знакомых инструкторов. Это люди с медицинским образованием, врачи, которые ушли в йогу и начали преподавать. Они занимаются Кундалини-йогой, пранаяма йогой, горячей йогой. Если женщина до беременности или на первых месяцах занималась, то проблем перед родами не будет. У меня есть хорошая знакомая, которая долгое время занималась танцами на пилоне. Во время третьей беременности она занималась до 37-й недели, каждую неделю выставляя фото на пилоне. Это очень красиво! Да, это серьезные физические нагрузки. Но это красиво, здорово и совершенно физиологично, ничего плохого в этом нет. Родила она прекрасно, все хорошо.
Вопрос занятий спортом во время беременности ограничивается несколькими вещами. Первая – это диагнозы, являющиеся противопоказаниями. Не обязательно акушерский диагноз, проблема может быть с суставами, дыханием, сердцем или почками. Во-вторых, нужно понимать, что у беременной развивается гипермобильность суставов. При силовых нагрузках заниматься нужно с фиксаторами на локтях, коленях, чтобы не повредить суставы. Третий момент – у беременных из-за большего расхода быстро падает уровень глюкозы в крови. Потому за полчаса до тренировки нужно обязательно есть простые углеводы. Например, сухофрукты, или что-то еще, что даст запас энергии для тренировки.
Нежелательно, чтобы тренировка длилась больше 40 минут. Во время занятия также нужна адекватная водная нагрузка во избежание тромбоза. То есть, во время тренировки беременная женщина должна пить больше. Также важен температурный режим в зале для занятий, потому что беременные быстрее перегреваются.
А все остальное – пожалуйста. Все можно.
- А если женщина до беременности не занималась спортом?
- Надо заниматься. Только первичные тренировки должны быть по 15 минут, но ежедневно. А дальше, в зависимости от того, как девочка входит в режим тренировок, они удлиняются до 40 минут и могут проходить не каждый день, а три раза в неделю. Но если ей удобно заниматься ежедневно, можно и ежедневно.
Инструктор по тому или иному виду спорта, не обязательно по йоге, должен иметь сертификат, подтверждающий его право работать с беременными. Как правило, в Институте физкультуры такое есть. Тренеры должны предоставлять документ, показывающий, что они понимают, с чем имеют дело. Есть много инструкторов, которые не хотят заниматься с беременными и говорят: «Принесите справку от вашего гинеколога, что я могу с вами работать». Но они не понимают особенностей силовых нагрузок для беременных.
- Почему Вы критикуете «сохранение беременности» без крайней необходимости. И что делать, если беременной все же прописывают строгий постельный режим?
- Нигде в мире нет понятия сохраняющей терапии. Никто из моих зарубежных коллег не поймет, о чем это. В мире есть понятие диагноза (антифосфолипидный синдром, РАС синдром, тромбофилия), при котором есть угроза прерывания беременности. Сама по себе угроза прерывания беременности не может быть изначальным диагнозом. Это следствие какого-то процесса. Если мы знаем, какой диагноз вызывает угрозу, мы лечим его, а не угрозу. Лечение проходит по установленным протоколам, по базам доказательной медицины. Если в диагнозе стоит только «угроза прерывания беременности» - это не весь диагноз, нужно думать, что вызывает эту угрозу.
Чаще всего, если нет диагноза, на ранних сроках, до 12 недель, происходит либо замирание беременности, либо же самопроизвольный аборт. В более чем 90% случаев это происходит потому что этот малыш не имеет должного хоромосомного набора. Скорее всего, есть какая-то генетическая или хромосомная аномалия и природа его выбраковывает. Это очень плохое слово, но оно правильно подходит по сути. Такой ребенок для природы не ценен. Он не должен родиться, потому что не сможет жить вне мамы или погибнет еще внутри утробы при дальнейшем развитии беременности.
И что бы мы ни делали с такими беременностями, сохранить мы их не можем. В этом случае наша задача объяснить женщине, что есть проблема, и скорее всего, беременность закончится прерыванием. Нужно побыть с ней, подержать за руку, успокоить и сказать, что лечения нет. Эта беременность либо сохранится, либо нет. А все телодвижения с капельницами на седьмой неделе – это исключительно, чтобы показать, что «мы же что-то делаем, мы же пытаемся вас спасти». Хотя без диагноза что-то спасать нецелесообразно.
Что касается строгого постельного режима, то он нужен только в случае реанимации. Если беременная попадает в реанимацию и не может ходить по разным объективным причинам, то она лежит под присмотром, за ней ухаживают и так далее. Любые ситуации вне реанимации не должны ограничивать женщину. Понятно, что не надо прямо завтра идти плавать 5 километров или приседать со штангой. Разумные ограничения понятны. Но нужно жить обычной жизнью, двигаться, ходить, находиться дома, имея список сигнальных симптомов, при возникновении которых необходимо тут же вызвать «скорую». Но если просто так находиться в стационаре, получая «витаминки» и бесполезные капельницы, по принципу «она же лечится, она же находится в больнице», ни к чему хорошему это не приводят.
- К слову, о генетике. Насколько у нас популярны генетические тесты на совместимость, на наследственные заболевания во время планирования ребенка?
- До первого, а то и второго случая, когда беременность наступает, но ее почему-то не удается выносить, либо до рождения, не дай Бог, больного ребенка в семье, либо диагностирования при беременности внутриутробных патологий у ребенка, как правило, ни одна пара не идет ни на какие исследования. Потому что незачем. Если у них нет никаких внешних признаков генетических аномалий, то им кажется, что все хорошо. Да и анализы эти не такие уж дешевые.
С другой стороны, на сегодня суперсовременные лаборатории, доступные народонаселению, могут диагностировать только 15% возможных генетических аномалий у человека. Остальные 75% не поддаются диагностике. Просто пока нет способов их выявить. Поэтому я считаю, что сейчас совершенно бессмысленно всем подряд сдавать генетические анализы. Повторюсь, если не было рождения больного ребенка, двух и более невыношенных беременностей. Вот это уже требует похода к генетику.
- Есть ли маркеры, на которые все же стоит обращать внимание, даже если не было еще ни одной беременности?
- Понимаете, какое дело… Наибольшие страхи связаны с тремя синдромами, которые чаще всего возникают в популяции. Это синдром Дауна, синдром Эдвардса, spina bifida. Но они не наследуются. Это спонтанные хромосомные мутации. Сколько бы анализов мы не сдавали, до наступления беременности мы не поймем, попала ли в эту беременность мутировавшая клеточка. Предупредить эти синдромы исследованием «до» невозможно.
На что обращать внимание? На наличие каких-то заболеваний в семье, у папы или у мамы. Если есть что-то наследственное, желательно пойти к генетику хотя бы просто поговорить, даже не делать исследование. Это стоит делать и при бесплодии, когда у пары долго не получается забеременеть. Ну и при каких-то явных заболеваниях, когда человек знает, что это, скорее всего, связано с наследственностью. Это тот же муковисцидоз, тот же аномально низкий рост. Эти проблемы видны внешне. Если они есть, желательно пойти к генетику до начала репродукции, и понимать, каковы шансы получить больного ребенка.